Varicele esofagiene sunt dilatări ale venelor submucoase, la pacienţii cu hipertensiune portală datorată afectărilor grave hepatice (hepatite cronice forme avansate, ciroză hepatică, cancer hepatic).
Este o entitate patologică extrem de gravă, prin spargerea lor putând duce la hemoragii digestive superioare foarte importante cantitativ şi greu de stăpânit terapeutic.
Reamintim aici că vena portă este rezultatul fuziunii venei mezenterice superioare (care duce sânge cu substanţe nutritive absorbite din partea superioară a tubului digestiv) cu vena mezenterică inferioară (care duce sânge cu substanţe nutritive absorbite din partea inferioară a tubului digestiv) şi vena splenică.
În ciroza hepatică şi cancerul hepatic se produc modificări arhitectonice importante ale structurii lobulare şi acinare a ficatului cu fibrosclerozare a parenchimului, ţesutul nou format exercitând compresiuni pe ramurile irîrahepatice ale venei porte. Astfel, sângele adus de portă nu mâi este primit de către ficat, stagnând şi ducând la creşterea presiunii în interiorul venei porte.
Este nevoie în acest moment să se deschidă nişte anastomoze vasculare nefuncţionale până acum, sângele venos vărsându-se direct în venele cave, scurtcircuitând ficatul. Aceste anastomoze vor fi străbătute de o mare cantitate de sânge pe unitatea de timp, dilatându-se şi dând naştere varicelor esofagiene, hemoroizilor şi circulaţiei colaterale la nivelul peretelui abdominal.
Hemoragiile din varicele esofagiene sunt localizate cel mai frecvent pe cei 5 cm inferiori ai esofagului.
Cu toate că aproximativ 50% din pacienţii cu ciroză au varice esofagiene, totuşi, numai o treime dintre aceştia fac hemoragii grave.
Ruptura sau ulcerarea varicelor esofagiene este posibilă prin creşterea presiunii sângelui în varice (efort de tuse, eforturi fizice intense), prin acţiunea lichidului gastric acid în cazul coexistenţei bolii de reflux şi prin existenţa unei tunici de alunecare şi a motilităţii cardio-esofagiene.
Diagnosticul se pune prin investigaţii imagistice:
Examenul radiologie baritat oferă imaginea unor şiraguri verticale pe mucoasa esofagului în treimea inferioară.
Esofagoscopia în urgenţă (hemoragii) sau „la rece” evidenţiază varicele, putând măsura indirect şi presiunea portală prin puncţionarea lor. Deşi endoscopia la rece este periculoasă datorită riscului de ruptură a varicelor cu hemoragie masivă consecutivă, totuşi diagnostichează sursa hemoragică mai facil şi cu mai multă acurateţe decât examenul radiologic.
Tratament
Tratamentul varicelor esofagiene rupte este exclusiv chirurgical constând în hemostaza prin ligatura acestora.
In ultimii ani se recomandă sclerozarea endoscopică a varicelor cu cianacrilat sau etanolamină. Operaţiunea se repetă la 3-7 zile urmată de şedinţe de sclerozare la fiecare 1-3 săptămâni până la obliterarea tuturor varicelor dilatate.
O altă metodă de hemostaza iniţială este tamponada esofagiană prin sondă cu balonaş, care constă pe scurt în introducerea în esofag a unei sonde nazogastrice prevăzute cu baloane care se umflă atunci când sonda a ajuns la locul hemoragiei. Prin presiunea exercitată se realizează tamponamentul direct al varicelor rupte.
La pacienţii cirotici se va administra Octreotid intravenos care reduce prompt presiunea în sistemul portal, reuşind să controleze hemoragiile acute determinate de ruptura varicelor esofagiene în circa 80% din cazuri.
Preventiv, la bolnavii cu ciroză şi varice esofagiene se poate prescrie un betablocant – Propranolol care reduce riscul de hemoragie de la 30% la 16% din cazuri.