S-a constatat că aproximativ 8-10% din ulcere rămân nevindecate după tratamentul corect timp de 2-3 luni. Cauzele pot fi continuarea ingerării AINS, a fumatului, întreruperea nejustificată a tratamentului, nereuşita în acţiunea de eradicare a infecţiei cu Helicobacter pylori, gastrinomul — tumora pancreatică care secretă gastrină şi care determină o hipersecreţie acidă continuă.
Dacă după 2-3 luni de tratament corect efectuat, ulcerul gastric nu se vindecă se ridică problema unui cancer gastric. De aceea, devine obligatorie repetarea biopsiei de mucoasă gastrică cu examinarea histopatologică a probei prelevate.
La pacienţii fără infecţie cu Helicobacter pylori dar care suferă recăderi frecvente ale bolii ulceroase, se va institui un tratament cronic cu un antagonist al receptorilor H2 în doză completă. Dacă şi în aceste condiţii ulcerul nu se vindecă, bolnavul va fi evaluat pentru tratamentul chirurgical.
Indicaţiile categorice ale tratamentului chirurgical în ulcerul gastric sunt următoarele: rezistenţa ulcerului la tratamentul igieno-dietetic şi tratamentul medicamentos timp de 2-3 luni (tratamentul antibiotic de eradicare a Helicobacter pylori timp de 10-14 zile şi tratament antisecretor şi antiacid 4-6 săptămâni); apariţia complicaţiilor ulcerului — perforaţia, hemoragia, stenoza pilorică, penetraţia; existenţa suspiciunii de cancerizare; recidiva precoce a bolii ulceroase.
Alegerea metodei depinde de mai mulţi factori – vârsta bolnavului, topografia (localizarea) leziunii ulceroase, deformarea stomacului în cazul stenozei.
Ulcerele situate departe de mica curbură precum şi ulcerele situate în imediata vecinătate a orificiilor cardia şi pilor au un indice crescut de malignizare. De asemenea, dimensiunea nişei ulceroase influenţează şansa de malignizare – adică de transformare a leziunii ulceroase gastrice în leziune canceroasă. Astfel, un ulcer gastric cu diametru sub 2 cm are un risc de malignizare de 2-3%; un ulcer cu diametru între 2 şi 4 cm are un risc de 10%; dacă diametrul creşte la peste 4 cm riscul creşte proporţional, ajungând la 20%.
In cazul ulcerului gastric fără ulcer duodenal asociat şi fără complicaţiile enumerate anterior, există mai multe metode (intervenţii chirurgicale).
Metodele radicale care urmăresc reducerea factorului secretor clorhidro-peptic (factorului agresiv) – vagotomia şi rezecţia gastrică.
Vagotomia – secţionarea nervilor vagi ce conţin fibre nervoase parasimpatice este fie totală, fie selectivă, fie supraselectivă.
Vagotomia selectivă bilaterală secţionează vagul în porţiunea subiacentă trunchiului, tăind astfel numai fibrele vagale ce deservesc stomacul, fără a intercepta ramura vagală ce merge spre ficat, căile biliare şi duoden şi ramura vagală ce merge spre pancreas, intestinul subţire şi jumătatea dreaptă a intestinului gros.
Vagotomia supraselectivă este metoda prin care se denervează vagal numai masa celulelor parietale oxintice.
Evident că vagotomia selectivă şi supraselectivă oferă multe avantaje teoretic, însă practic sunt destul de dificil de executat tehnic, iar riscul de a lăsa filete nervoase nesecţionate care vor fi implicate în recidiva ulceroasă este ridicat.
A doua metodă radicală care urmăreşte reducerea factorului secretor clorhidro-peptic agresiv este rezecţia gastrică (gastrectomia). Rezecţia gastrică reprezintă secţionarea (tăierea) şi îndepărtarea unei porţiuni din stomac.
Gastroectomia parţială Pean-Billroth I este operaţia cel mai des folosită în tratamentul chirurgical al ulcerului gastric oenign. Se extirpă 1/2, 2/3 sau 3/4 din stomac precum şi primii centimetri din prima porţiune a duodenului (porţiunea antrală) a cărei mucoasă este răspunzătoare de secreţia de gastrină.
Deci se suprimă secreţia de gastrină şi o parte din masa de celule parietale gastrice. Bontul gastric sau ceea ce rămâne din stomac se suturează (se anastomozează) cap la cap cu duodenul iniţial.
Rezecţia gastrică (antrectomia) este operaţia prin care se extirpă numai antrul, deci porţiunea din tubul digestiv responsabilă de secreţia gastrinei.
Gastrectomia parţială cu anastomoză Billroth II, cu extirparea a 4/5 din stomac numită rezecţia subtotală şi anastomoză ulterioară între bontul gastric şi jejun.