Menopauza – introducere
Termenii de menopauză (menos = lună; pausis = încetare) şi de climacteriu (klimakter = treaptă de scară) sunt sinonimi. Stricto sensu, prin menopauză se înţelege oprirea definitivă a menstruaţiilor. În sens larg, menopauza sau climacteriul defineşte o întreagă etapă biologică din viaţa femeii, caracterizată prin declinul funcţiilor genitale şi pe parcursul căreia se trece de la etapa de activitate genitală (reproductivă) la senescenţă.
Climacteriul (sau menopauza) include câteva perioade:
- premenopauza, cu o durată de 4 – 6 ani sau chiar mai mult, caracterizată prin diminuarea şi apoi dispariţia fertilităţii. Creşte frecvenţa ciclurilor anovulatorii, producţia de estrogeni scade, iar producţia de progesteron se află la limita inferioară a normalului;
- menopauza propriu-zisă corespunde opririi definitive a menstruaţiilor.
- postmenopauza cuprinzând primii 2-4-6 ani după oprirea menstrelor, până la încetarea completă a activităţii funcţionale ovariene.
Creşterea foliculară se menţine, însă foliculii nu depăşesc stadiul preovulator. Foliculii produc estradiol în cantităţi din ce în ce mai reduse. Se produce estronă, prin conversie periferică a androgenilor sintetizaţi de ovar. Ulterior, creşterea foliculară încetează complet. Doar prin conversia periferică a androgenilor suprarenalieni, continuă să fie produse mici cantităţi de estrogeni. Femeia intră în etapa de repaus genital complet şi va parcurge ultima etapă biologică – senescenţă.
Menopauza se instalează între 44 şi 53 ani. In ţara noastră, vârsta medie de instalare a menopauzei este de 49 ani. În ultimele decenii vârsta medie a instalării menopauzei a crescut.
Când apare înainte de 40 de ani menopauza este considerată precoce, iar după 53 de ani, tardivă. După modalitatea de instalare, menopauza poate fi naturala sau artificială (după histerectomie de ex.).
Fiziopatologie
Fenomenul principal implicat în determinismul menopauzei pare să fie reprezentat de epuizarea numerică şi funcţională a foliculilor ovarieni. Din cele 1-2 milioane de foliculi ovarieni cu care femeia se naşte, rămân la instalarea pubertăţii 300.000, pentru ca înainte de menopauză ovarele să conţină doar 500 – 1 000. Foliculii rămaşi sunt, totodată, puţin sensibili la acţiunea gonadotrofinelor.
Nivelurile mici ale estrogenilor ovarieni ar fi responsabile de: – creştere a producţiei de FSH hipofizar, prin lipsa feed-back-ului negativ (exercitat de către estrogeni la nivel hipotalamic); – lipsa descărcării mediociclice de LH (şi deci a ovulaţiei); – o transformare proliferativă insuficientă a endometrului, care nu mai descuamează ciclic.
Scăderea nivelurilor estrogenilor plasmatici, antrenează tulburări la nivel diencefalo-hipofizar, cu repercursiuni asupra activităţii altor glande. Cresc astfel nivelurile TSH, ACTH, GH, melanocortinei, având drept consecinţe: -hipercorticism şi hiperandrogenism cu hirsutism, piele grasă, rărirea părului, îngroşarea vocii, creştere ponderală; -instalarea diabetului, osteoporozei şi manifestări acromegaloide (prin creşterea GH şi a cortisolului).
O altă consecinţă a scăderii estrogenilor o constituie atrofia marcată a tractului genital.
Manifestările clinice ale climacteriului au la origine determinisme endocrine, neurologice şi metabolice: -hemoragii disfuncţionale, modificări regresive genitale, hiperandrogenie, diabet, hipertiroidie; – insomnie, iritabilitate, cefalee, instabilitate afectivă, depresie, tulburări vasomotorii; – osteoporoză, boli degenerative articulare, tulburări ale metabolismului glucidic şi lipidic, ateroscleroza, boli cardiovasculare.
Anomaliile menstruale reprezintă, de obicei, primul simptom care anunţă menopauza. Hemoragiile se datoresc ciclurilor anovulatorii şi declinului secreţiei estrogenice. Repetarea hemoragiilor necesită chiuretajul biopsic pentru excluderea cancerului endometrial. Tulburările vasomotorii se manifestă sub forma “valurilor de căldură” (bufeuri), a roşeţii pielii în special la nivelul extremităţii cefalice, a transpiraţiilor, palpitaţiilor, durerilor precordiale. Apar la peste 75% din femeile aflate în climax, atingând maximum de intensitate şi frecvenţă la 1-3 ani de la instalarea menopauzei. Sunt mai frecvente noaptea. Bufeurile sunt precedate de descărcări ale LH, se pot însoţi de creşteri ale tensiunii arteriale şi de tulburări ale ritmului cardiac.Transpiraţiile nocturne pot să devină supărătoare perturbând ritmul somn-veghe. Tulburările vasomotorii cedează la tratamentul substitutiv estrogenic.
Osteoporoza este o altă consecinţă a carenţei estrogenice. Mecanismul de instalare este insuficient cunoscut. Estrogenii previn osteoporoza prin creşterea absorbţiei intestinale a calciului, activarea osteoblastelor şi creşterea reabsorbţiei renale de calciu. Demineralizarea osoasă este accentuată în menopauză de carenţa estrogenică. Terapia substitutivă cu estrogeni poate preveni instalarea osteoporozei, dar nu îmbunătăţeşte situaţia în osteoporozele avansate.
Ateroscleroza survine în climax, datorită tulburărilor metabolismului lipidic. Nivelul mic al estrogenilor plasmatici determină scăderea lipoproteinelor cu greutate mare (HDL) şi creşterea celor cu greutate mică (LDL). Creşte şi colesterolul. Ateroscleroza se asociază cu niveluri crescute ale LDL şi colesterolului, în timp ce HDL au acţiune de protecţie a vaselor faţă de ateroscleroza. Ateroscleroza este principalul factorul de risc al infarctului miocardic şi al bolilor coronariene. Incidenţa acestora şi a accidentelor vasculare cerebrale creşte considerabil la femeile în climax, apropiindu-se de nivelurile înregistrate la bărbaţi.
Modificările regresive ale tractului genito-mamar sunt consecinţa reducerii drastice a secreţiei estrogenice. Uterul îşi reduce dimensiunile. Ocazional în primii ani ai menopauzei pot apare hiperplazii endometriale mai ales la obeze. Atrofia vaginală favorizează inflamaţiile vulvovaginale şi se însoţeşte de prurit, dispareunie şi stenoze. Atrofia mucoasei uretrale determină disurie, incontinenţă urinară, senzaţie de micţiune imperioasă. Sânii suferă şi ei modificări atrofice, devenind mici, flasci, pendulari.
Tratamentul menopauzei îşi propune mai multe obiective care în utlimă instanţă vizează corectarea tulburărilor datorate carenţei estrogenice: – fenomenele neurovegetative; – atrofia vulvovaginală; – îmbătrânirea cutanată; – osteoporoza; – riscurile cardio-vasculare (HTA şi accidente coronariene); – creşterea ponderală.
Eficacitatea terapiei cu estrogeni în climacteriu este explicată prin acţiunea lor complexă: – inhibitorie centrală prin efect feed-back negativ la nivel hipotalamic (atenuează tulburările neurovegetative); – de prevenire a demineralizării osoase; – de creştere a sintezei HDL (lipoproteine cu densitate mare) şi a HDL-colesterolului; – efect trofic asupra mucoasei vaginale (şi a vaginului în general), prin care sunt încetinite fenomenele involutive locale.