Cauzele principale ale disfuncţiei erectile sunt psihologice, endocrine, neurologice, vârstă înaintată şi medicamente şi boli vasculare care alterează irigaţia corpilor cavernoşi.

Suferinţa vasculară cauzatoare de impotenţă poate fi localizată la nivelul corpilor cavernoşi penieni prin suficienţa arteriolară, fibroză, boală Peyronie (care indurează şi incubează penisul) sau starea refractară a muşchilor netezi, la nivelul venos prin pierderi de sânge din corpii cavernoşi în corpii spongioşi penieni şi traumatisme la nivel arterial în cursul aterosclerozei aorto-iliace (sindrom Leriche), în sindromul de furt produs de stenoze iliace externe, în leziuni ocluzive ale arterelor ruşinoase sau peniene precum şi consecutiv ateroembolismului.

Clinic se prezintă ca o insuficienţă a excreţiei care se constituie treptat în absenţa unor traumatisme locale sau de vecinătate. Prezenţa semnelor de ischemie periferică cronică a membrelor inferioare sugerează afectare arterelor mari drept cauză a impotenţei. În acest sens are importanţă şi existenţa şi severitatea factorilor de risc pentru ateroscleroză (fumatul, HTA, diabetul, hiperlipemia). Descoperirea anevrismelor aorto-iliace şi a plăcilor ulcerate de aterom poate fi pusă în legătură cu ocluzia embolică a arterelor ruşinoase şi peniene ca mecanism posibil al impotenţei care poate avea în acest caz şi un debut abrupt.

Tot un debut acut îl au şi impotentele secundare unor intervenţii chirurgicale vasculare, rectale sau urologice. Medicamentele sau consumul excesiv de alcool se pot corela cu debutul impotenţei iar la hipertensivi şi diabetici trataţi cu diferite medicamente, aceasta se poate constata în absenţa oricăror anomalii ale perfuziei arteriale peniene.

Examenul fizic este în general mai puţin informativ comparativ cu istoricul obţinut prin anamneză. Absenţa pulsului periferic şi descoperirea unor sufluri femurale are valoare pentru orientarea către afectarea aterosclerotică a arterelor mari. Semnele obiective de neuropatie senzitivă, îndeosebi la diabetici, sunt deasemenea importante. Se examinează deasemenea întotdeuna prostata, se palpează corpii cavernoşi (pentru descoperirea induraţiei dorsale din boala Peyronie) şi testicolele pentru descoperirea absenteismului sau atrofiei lor.

Un număr redus de examene de laborator sunt necesare încă de la începutul demersului diagnostic (dozarea testosteronului în sânge, a prolactinei, antigenului specific prostatic şi al glicemiei).

Tratamentul impotenței

Tratament impotenta

a) Angiosarcoamele se dezvoltă din celulele endoteliale vasculare au o predilecţie de a interesa pielea şi ţesutul subcutanat şi grade foarte variate de malignitate. Apar la orice vârstă. Deşi mai frecvente în piele şi ţesutul subcutanat al scalpului ele pot fi prezente în sân sau ficat. Interesarea cordului şi a marilor vase este relativ rară, aorta fiind mai frecvent prinsă comparativ cu cava superioară şi vena axilară. Identificarea certă a originii endotheliale a proliferării nu este posibilă întotdeuna. Prognosticul este relativ nefavorabil, influenţat şi de localizare (angiosarcoamele sânului sunt printre cele mai maligne tumori de la acest nivel). Prognosticul este influenţat de măsura în care rezecţia e posibilă întrucât iradierea şi chimioterapia sunt quvasi-ineficace.

b) Limfangiosarcoamele se dezvoltă în general la bolnavii cu limfedem cronic şi manifestă un ridicat grad de malignitate. Multe sunt înregistrate în cazuri cu limfedem post-mastectomie şi sunt încadrate în sindromul Stewart-Treves. Histologic sunt identice cu angiosacoamele care apar la bolnavii fără limfedem. În afara limfedemului, în producerea lor intervine uneori iradierea şi deficitul local de imunitate. Unice sau multiple ele pot fi iniţial confundate cu echimoze, pot ulcera sau deveni necrotice. Recidivează frecvent după excizie locală. Metastazează atât regional cât şi la distanţă. Tratamentul curent include chirurgie, chimioterapia sau iradiere, toate cu rezultate nesatisfăcătoare.

c) Sarcomul Kaposi a fost considerat o tumoare vasculară rară cu localizare preferenţială la nivelul membrelor inferioare ale oamenilor vârstnici până la apariţia sa quvasi epidemică în asociere cu sindromul de imunodeficienţă dobândită. Clasificarea şi stările separă forma clasică (sporadică) forma endemică, epidemică şi cea asociată cu terapia imunosupresivă. Cauza sa este multifactorială (factori genetici, geografici şi virali). Ca tumoră vasculară de origine endothelială el apare pe tegumente, mucoasă sau la nivelul unor noduli sau plăgi roşii-violete sau purpurii, multicentrice, de dimensiuni variate, care pot conflua. Bărbaţii sunt de regulă afectaţi. Comparativ cu forma clasică, relativ indolentă şi cu răspuns în general bun la terapie, celelalte forme necesită chimioterapie, suprimarea tratamentului imunosupresiv, interferon, tratament antiretrovirus etc.

Hemiangiopericitanul dezvoltat din proliferarea malignă a pericitelor (celule care elaborează membrana bazală a vaselor) este extrem de rar întâlnit, mai ales în decadele 5-6 de viaţă fiind localizat îndeosebi la membrele inferioare retroperitoneal şi intracervical. Se dezvoltă ca tumoră dureroasă cu creştere lentă (multe cu caracter chiar benign) şi cu densitate mare la examenul radiologie, CT şi RMN. Excizia chirurgicală completă este posibilă în formele benigne şi trebuie să fie largă şi completată cu efecte mai curând ineficiente) de iradiere şi chimioterapie. Reducerea dimensiunilor prin embolizare prealabilă se practică de asemenea.

Hemangioendoteliomul are de asemenea, frecvent, o evoluţie benignă şi sunt descrise variate tipuri histologice, dintre care cel epitelioid este mai comun şi mai bine studiat. Se dezvoltă mai ales pe venele profunde, pulmonare sau hepatice, de exemplu, şi poate evolua ca o tumoră dureroasă cu creştere lentă sau cu semne de obstrucţie vasculară (claudicaţie, edeme) când se dezvoltă în vasele mari. Evoluţia este îndelungată şi metastazarea relativ rară. În majoritatea cazurilor se recomandă excizie ne-asociată cu iradiere sau chimioterapie.

Leiomiosarcomul afectează îndeosebi vena cavă (mai ales cea inferioară) şi arterele pulmonare determinând obstruarea acestora. Când afectează vene mici se extinde relativ precoce către structurile învecinate în timp ce localizarea la artere (având o lamina elastică rezistentă) se menţine mult timp ne-invazivă. Originea vasculară a multor localizări profunde (retroperitoneu) este adeseori greu de stabilit. Când este posibilă, excizia chirurgicală poate fi eficientă; când nu, se foloseşte iradiere şi chimioterapie, dar fără eficienţă.

Sarcomul intimai se dezvoltă mai ales în arterele mari şi se prezintă asemănător leiomiosarcomului arterelor pulmonare. Deşi variatele sale forme histologice au o creştere particulară, atât în lumen cât şi în afară, de-a lungul suprafeţei vasului, în lumen, creează aspecte foarte asemănătoare unor trombi. Întrucât pot determina şi scăderea rezistenţei pereţilor vasculari pot să se prezinte şi sub formă de anevrisme vasculare. Tratamentul este chirurgical, când este posibil, şi prin iradiere sau chimioterapie, la fel de nesatisfăcătoare ca şi în leiomiosarcom.

Paraganglioamele se dezvoltă la nivelul vaselor mari şi se prezintă în 3 localizări caracteristice: carotidiană, simpatică şi mediastinală. Originea lor în ganglionii vegetativi le conferă caracterul histologic comun (conţin granule de catecolamine) care se corelează cu posibilitatea unei activităţi funcţionale şi explică unele manifestări clinice (palpitaţii, cefalee, HTA., aritmii) prezente la unii bolnavi.

Interesarea vasculară, frecventă, a unor vase mari, îndeosebi vene şi evoluţii cu accidente vasculare hemoragice ocluzive şi tromboembolice este în mod deosebit prezentă într-o serie de tumori maligne dar şi unele benigne având îndeosebi originea în endometru (Sarcomul stromeal endometrial, leiomiomatoză intravenoasă a uterului) sau rinichi (cancerul renal).

Deşi dimensiunile hemangioamelor sunt de obicei mici, uneori pot fi mari creând probleme nu numai estetice (localizare pe pleoape, de exemplu) dar acestea se pot ulcera sau sângera.
Dezvoltarea coagulării intravasculare diseminate la copii cu hemangioame mari cu dezvoltare rapidă este cunoscută sub numele de Sindrom Kasbach-Merritt.

Datorită tendinţei de involuţie spontană espectativa este conduita generală de urmat. În caz de involuţie incompletă excizia chirurgicală este indicată pentru hemangioamele mari, deoarece crioterapia, scleroterapia şi ablaţia prin laser lasă cicatrici foarte mari.
Aceste ultime terapii pot fi utile pentru reducerea dimensiunilor unor hemangioame masive sau a unor localizări cu complicaţii particulare (obstrucţie de căi respiratorii, afectarea funcţionării pleoapelor). Corticoterapia poate fi utilă în unele cazuri care ulcerează sau sângerează şi, în caz de eşec, se poate recurge la interferon alfa (care inhibă proliferarea endoteliului.)

Hemangiomul intramuscular este o boală foarte rară a adultului determinând o zonă palpabilă care devine dureroasă în timpul funcţionării muşchiului respectiv. Prezenţa lui poate fi evidenţiată de ex. RMN (localizarea în muşchiul pectoral). Histologic, identic cu hemangiomul cutanat, această tumoră are mare tendinţă de proliferare şi mărire în timp, necesitând excizie imediat după confirmare.

Granulomul piogenic reprezintă o leziune vasculară proliferativă localizată care se dezvoltă la nivelul plăgilor cronic infectate. Histologic sunt similare hemangioamelor capilare şi pot regresa spontan sau evolua cu episoade repetate de ulcerări şi sângerări, când necesită a fi excizate.

Hiperplazia endotelială papilară intravasculară reprezintă de fapt un răspuns proliferativ exagerat în cursul organizării unor trombi intravasculari, putând avea orice localizare. Problema principală este diferenţierea de angiosarcoame iar tratamentul este chirurgical.

După apariție, creșterea acestor leziune se face lent și depinde de gradul umplerii lor cu sânge. Această umplere determină și eventuala creștere a temperaturii locale, iar în cazul celor arteriale apariția suflurilor și respectiv a semnalelor Doppler (înregistrate atât în malformațiile arteriale cât şi în cele venoase). Examenul radiologic poate depista concentraţiile calcare (fleboliţi din malformaţiile venoase mari). TC şi angiografia pot fi uneori necesare pentru diagnostic, deşi în majoritatea cazurilor diagnosticul are baze clinice.

Malformaţiile capilare (pete de vin de Porto) sunt cele mai comune malformaţii vasculare, au culoare purpurie şi sunt tipic prezente în teritoriul de distribuţie al unuia dintre nervii trigemeni. Creşterea grosimii lor şi aspectul eventual nodular al suprafeţei se realizează foarte lent, după ce prezenţa lor este semnalată imediat după naştere. Aceste malformaţii sunt asociate cu două sindroame, unul în care există malformaţii venoase şi arteriovenoase în leptomeninge (sindromul Sturge-Weber) şi celălalt în care malformaţiile capilare nu sunt în teritoriul trigeminal ci la nivelul trunchiului şi extremităţilor iar asocierea se face cu hipertrofie musculară şi vene varicoase şi cu inegalitatea dimensiunilor şi temperaturii locale când interesează extremităţile inferioare (sindromul Klippel-Trenaunay).
În afara diferitelor tehnici de ascundere (camuflare) a leziunilor, folosirea laserului (pentru leziunile strict capilare) în asociere cu vasodilatatoare puternice (calcitonina) este cea mai indicată terapie actuală.

Malformaţiile limfatice se prezintă ca limfangioame, higroame, adesea cu suprafeţe neregulate, cu fisuri şi descuamări care se pot manifesta cu episoade repetate de celulita şi limfangita (ca şi în caz de limfedem). Excizia leziunilor este tratamentul de elecţie cu atenţie la posibilitatea recidivei dacă nu este suficient de profundă.

Malformaţiile venoase realizează mase tisulare moi, compresibile, fără sufluri dar cu semnal venos la examenul Doppler. Leziunile marijeînsoţesc de circulaţie locala mare, cu căldura locală şi condiţii de hipertrofie tisulară ca şi Sindromul Klippel Trenaunay. Leziunile se pot tromboza sau se pot chiar asocia cu o coagulare intravasculară diseminată, ca în sindromul Kasabach-Merritt.
Malformaţiile venoase mari, cu dilataţii venoase importante se complică în timp cu staze, ulcerații, și hemoragii cutanate și chiar cu supresii venoase dureroase inclusiv sindrom de tunel carpian. Ele sunt cele mai frecvent tratate prin compresie elastică.

Limfangita streptococică are ca poartă de intrare plăgile cutanate infectate, piodermitele streptococice sau leziunile interdigitale colonizate cu trichophyton. Debutul este acut, cu frisoane şi febră cu stare generală alterată, ca în majoritatea infecţiilor cu streptococ din grupa A. Adenopatia acută dureroasă regională este qvasi obligatorie. Diferenţierea vizează mai ales tromboflebita superficială. Tratamentul leziunii de la poarta de intrare, local cu antibiotic (penicilina) poate să necesite completarea prin tratamentul tricoinfecţiei sau drenaj chirurgical.

Limfagita filariazică are la bază proliferarea endo-thelială şi conjunctivă cu lărgirea lumenului limfaticelor produsă printr-o reacţie inflamatorie imună cu mediere celulară şi humorală indusă de diferite specii ale parazitului generic denumit filaria. Lezarea pereţilor vaselor limfatice, în care trăieşte parazitul adult, prin mişcările sale „biciuite” şi iritaţia produsă de excreţiile acestuia contribuie de asemenea la apariţia limfangitei. În acest stadiu, limfangita filariazică nu are expresie clinică.

Prima manifestare clinică a suferinţei limfatice se prezintă sub forma unei adenolimfangite retrograde (diferită de limfangita anterogradă streptococică) în care durerea ganglionară, frecvent inghinală, precede cu câteva zile apariţia striurilor cutanate roşii de limfangita, însoţindu-se de grade variate de febră (febra filariazică) şi afectarea stării generale. După mai multe episoade de adenolimfangită se constituie treptat limfedemul filariazis şi pot apărea episoade de limfangita de suprainfecţie a vaselor limfatice lezate şi de celulita, adeseori streptococice.

Tratamentul se adresează infecţiei parazitare şi suprainfecţiei bacteriene, atunci când este cazul.

Limfedemul primar (idiopatic) are la bază lipsa dezvoltării (agenezia), dezvoltarea redusă (hipogenezia) sau obstrucţia vaselor limfatice şi este mai frecvent întâlnit la femei. Se poate asocia cu unele boli congenitale sau familiale (sindrom Turner, sindromul unghiei galbene, limfangiectazia intestinală). Când apare imediat după naştere poartă numele de limfedem congenital, când apare către pubertate limfedem precoce şi când apare după 35 de ani este denumit limfedem tardiv.
Când are caracter familial se transmite mai ales autosomal dominant.

Limfedemul secundar este dobândit şi rezultă din lezarea sau obstrucţia unor limfatice, iniţial proximale prin procese inflamatoare acute şi cronice îndeosebi streptococice producătoare de limfangită şi celulita dar şi consecutiv iradierii, invadării neoplazice a ganglionilor sau exciziei chirurgicale a acestora. Filarioza şi alte infecţii parazitare este foarte frecventă în anumite părţi ale lumii.

Tabloul clinic al limfedemului conţine unele manifestări generale şi altele particulare specifice diferitelor tipuri şi forme clinice de limfedem.

În limfedemul inflamator streptococic bolnavii prezintă apariția bruscă de frisoane solemne și febră înaltă (40 grade Celsius). Alterarea stării generale este adesea severă (cefalee, greață, vărsături, transpirații).

În limfedemul obstructiv, debutul este variabil dar frecvent, relativ rapid iar localizarea de obicei unilaterală, particulară diferitelor cauze (membrul superior homolateral după mastectomie radicală, membrul inferior la bolnavi cu cancer de prostată sau de ovar etc.) Absența semnelor de inflamație reprezintă un important caracter negativ.

În limfedemul precoce, obișnuit prezent la femei acesta se constituie în preajma pubertății și se asociază frecvent cu unghiile galbene și chilotrace: sâni inegali, hipertensiune pulmonară primară, bronșiectazie, limfangiectazie intestinală, colestază etc.

Edemul limfatic este elementul central şi comun. Caracterele sale generale sunt legate de dezvoltarea ascendentă cu interesare iniţială diastală, deobicei la nivelul piciorului, uni sau bilateral şi extindere treptată în decurs de săptămâni, luni sau ani la nivelul întregii extremităţi. Iniţial apare în cursul zilei şi dispare sau diminua după repaus prelungit sau nocturn şi ulterior se permanetizează, continuând să se agraveze în ortostatism. La început moale, putând fi ușor deprimat prin apăsare (semnul godeului) el se indurează în timp, deprimarea locală prin apăsare obținându-se tot mai greu sau deloc.

Tratamentul medical nu poate să vindece limfedemul odată apărut. El are ca scop principal obținerea și menținerea unui aspect cât mai aproape de normal a extremităților afectate și asigurarea suportului psihic necesar supraviețuirii cu un astfel de handicap.

Menținerea activităților fizice, a mersului și practicării sporturilor fără contact fizic și îndeosebi a înnotului sunt practic obligatorii.
Tratamentul chirurgical este luat în discuție în cazurile de eșec al tratamentului medical precum și pentru unele complicații. Se folosesc, în general, două tipuri de intervenții: excizionale și așa zisele operații fiziologice (reconstrucție microvasculară a drenajului limfatic cu anastomoze limfo venoase și transplantul de vase limfatice).
Ca și în cazul tratamentului medical niciuna din intervențiile chirurgicale nu vindecă limfedemul.
Limfangiosarcomul malign necesită de regulă amputații.

După o tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare, de regulă, valvulele venelor se îngroaşă şi se retracta devenind incapabile să prevină circulaţia retrogradă a sângelui; venele trombozate devin la rândul lor rigide datorită îngroşării pereţilor lor, chiar şi atunci rând suferă un proces de recanalizare. Insuficienţa secundară se dezvoltă în venele distale datorită hipertensiunii venoase care dilată vasul şi îndepărtează marginile valvulelor.
Disfuncţia primară a valvulelor venoase poate să apară de asemenea şi are aceleaşi consecinţe ca disfuncţia secundară trombozei venoase profunde.

Manifestările clinice principale sunt reprezentate de greutate dureroasă în membre, cu insuficienţă venoasă care se agravează după ortostatism prelungit şi se ameliorează după repaus cu membrele inferioare în poziţie ridicată. La examenul obiectiv se constată prezenţa edemului venos şi a venelor varicoase. Hiperpigmentarea şi eritemul tegumentelor produs de constituirea dermatitei de stază apar în zone distale ale extremităţii iar ulcerul cutanat se produce în apropierea maleolelor media sau laterale. Suprainfectarea repetată a dermului (celulita) devine o problemă actuală pentru bolnavi.

Tratamentul urmăreşte să prevină agravarea pe care o creează ortostatismul prelungit dar şi poziţia aşezată cu picioarele in poziţie declivă (atârnând) şi recomandă repetate perioade de repaus cu extremitatea (extremităţile) în poziţie ridicată deasupra patului şi purtarea de ciorapi elastici în cursul zilei. Aceste recomandări devin deosebit de actuale atunci când se constituie ulceraţii cutanate. Pentru tratamentul acesta se folosesc, în plus, pansamente umede sau uscate şi eventual soluţii conţinând antibiotice. Unele pansamente din comerţ conţin soluţii antiseptice şi bandaje compresive ce pot fi aplicate pentru perioade mai lungi (cu schimbare săptămânală până la vindecarea ulcerelor).

Ulcerele recurente şi edemele cronice severe pot să necesite întreruperea venelor insuficiente. Mai rar, valvulo-plastia chirurgicală şi by-passul ocluziilor venoase se utilizează ca tratament.

Varicele primare apar predominant la femei şi au în 50% din cazuri caracter familial. Cauza dezvoltării lor rezidă în defecte parietale intrinseci sau defecte valvulare puse în valoare de o serie de factori favorizanţi precum sarcină, obezitate, ortostatismul prelungit etc.

Varicele secundare apar ca o consecinţă a trombozei venoase profunde, cauzatoare de hiperpresiune venoasă şi dilatare a venelor superficiale (care servesc drept circulaţie colaterală) precum şi datorită insuficienţei valvulare a venelor profunde şi a venelor perforante având în timp aceleaşi urmări ca şi tromboza venelor profunde.

Manifestările clinice sunt reprezentate cu precădere de senzaţia de durere sau greutate, presiune în membrele inferioare după ortostatism prelungit care dispare după repaus cu poziţia ridicată a acestora. Ocazional pot apărea edeme în regiunea medulară şi foarte rar chiar ulceraţii în aceleaşi zone. Episoade repetate de tromboflebite superficiale sunt obişnuite iar. Rupturile cu sângerări sunt mai curând rare. Inspecţia extremităţilor inferioare în ortostatism (sau cu membrele inferioare atârnând la marginea patului) confirmă diagnosticul.

Tratamentul este în majoritatea cazurilor conservator. Evitarea ortostatismului prelungit, repaus cu poziţia ridicată a membrelor inferioare şi purtarea de ciorapi elastici în timpul ortostatismului sunt principalele metode de tratament. Varicele mici simptomatice pot beneficia de scleroterapie prin introducerea locală de soluţii sclerozante şi aplicarea de bandaje compresive. Tratamentul chirurgical constă din ligaturarea şi smulgerea venelor safene şi este rezervat bolnavilor cu simptome severe sau permanente, care dezvoltă frecvent tromboflebite superficiale şi/sau ulceraţii cutanate sau recurg la chirurgie din motive cosmetice.

În colita acută fulminantă, manifestările clinice majore sunt durerea abdominală inferioară, rectoragia şi hipotensiunea arterială asociate cu dilatarea colonului şi semne de peritonită în cazurile grave. Irigoscopia arată „amprentă de police” ca semn de edem şi hemoragie submucoasă. Sigmoidoscopia sau colonoscopia detectează ulceraţii, friabilitate mucoasă şi pliuri care bombează din cauza hemoragiei submucoase. Angiografia nu este în general utilă întrucât nu descoperă leziuni arteriale ocluzive corectabile. Rezecţia de colon poate fi uneori necesară pentru eliminarea colonului gangrenos. În leziuni ischemice mai puţin severe, tratamentul conservator este cel mai indicat.

Colita ischemică subacută reprezintă cea mai frecventă variantă de colită ischemică. Ea produce grade mai reduse de durere şi sângerare care sunt prezente săptămâni. Este interesat de regulă colonul stâng (fără prinderea rectului din raţiuni de circulaţie colaterală). Irigoscopia evidenţiază edem, aspect „pavat” sau „amprente de police” şi ocazional ulceraţii. Angiografia nu este în general utilă întrucât aproape toate cazurile sunt non-ocluzive. Ocazional se pot constitui stricturi colonice fără prezenţa în antecedente de dureri şi diaree hemoragică. Multe cazuri se vindecă spontan în 2-3 săptămâni şi nu recidivează.
Chirugia poate fi necesară pentru stricturile post ischemice.

Ischemia mezenterica acuta

Ischemia mezenterica cronica